周術期口腔管理 算定 手術前 手術後 計画

周術期口腔管理 算定の全体像

つまり計画書が起点です。

歯科現場では「紹介状は来た、清掃もした、説明もした」で安心しがちです。ですが算定上は、依頼文書、計画書、報告書という文書の流れがそろって初めて強い請求になります。結論は文書管理です。

周術期口腔管理 算定の点数と回数

まず押さえたい数字は、計画策定料300点です。これに加え、周術期等口腔機能管理料Ⅰは歯科診療所等で算定する区分で、手術前280点、手術後190点、管理料Ⅱは病院歯科で手術前500点、手術後300点です。 ibasikai.or(https://www.ibasikai.or.jp/wp-content/uploads/2015/10/2015_related_commentary.pdf)

数字で整理すると分かりやすいですね。

回数制限も重要です。管理料Ⅰは手術前1回、手術後は手術月から起算して3か月以内に3回まで、管理料Ⅱは手術前1回、手術後は手術月から起算して3か月以内に月2回を限度に算定できます。 takaokacity-dental(https://www.takaokacity-dental.jp/wp/wp-content/uploads/c571346b527082f56680d0406d5fc4ce.pdf)

さらに、周術期等口腔機能管理料Ⅲは、放射線治療・化学療法・緩和ケアが対象で、月1回算定が基本です。ここを見落とすと、手術症例だけが周術期口腔管理だと思い込みやすいのですが、実際の対象はもっと広いです。 takaokacity-dental(https://www.takaokacity-dental.jp/wp/wp-content/uploads/c571346b527082f56680d0406d5fc4ce.pdf)

周術期口腔管理 算定で外しやすい同月ルール

併算定不可が原則です。

もう一つ意外なのは、手術前に放射線治療や化学療法を行う症例です。この場合、管理料ⅠまたはⅡの「手術前」と管理料Ⅲを同一月に算定して差し支えないと明記されています。つまり治療の流れ次第で、同じ月でも組み合わせが成立するということです。 takaokacity-dental(https://www.takaokacity-dental.jp/wp/wp-content/uploads/c571346b527082f56680d0406d5fc4ce.pdf)

周術期口腔管理 算定で必要な報告書と連携

報告書は必須です。

また、手術を行う病院と管理を行う歯科医療機関が異なる場合は、管理計画書またはその写しの診療録添付が必要です。紹介元・紹介先のFAX運用やPDF返送が雑だと、後で査定や確認のときに苦しくなります。写し保管が条件です。

この部分の運用整理には、病院側が公開している連携様式が参考になります。たとえば岩手県立中央病院は、計画書と報告書の写し返送、さらに「管理料Ⅰ算定後1か月以内の全身麻酔手術」が医科側の加算要件に関わることを明示しています。 chuo-hp(https://chuo-hp.jp/renkeishitsu/ikashikarenkei/)

参考になる連携フローの例です。計画書・報告書の返送や1か月以内の手術要件が整理されています。
岩手県立中央病院 医科歯科連携

周術期口腔管理 算定の独自視点と実務対策

実務では、点数表よりも「誰がいつ何を返すか」が成否を分けます。とくに紹介患者では、依頼文書の受領日、初回受診日、計画書交付日、管理実施日、報告書返送日、予定手術日を1枚で見える化すると、取りこぼしが急減します。 chuo-hp(https://chuo-hp.jp/renkeishitsu/ikashikarenkei/)

時系列管理だけで変わります。

たとえば、管理料Ⅰを算定したのに手術予定日が1か月を超えてずれた場合、歯科側の請求だけでなく、病院側の「周術期口腔機能管理後手術加算」の要件にも影響します。歯科単独では問題なく見えても、医科との関係では連携精度が落ちたと評価されかねません。 chuo-hp(https://chuo-hp.jp/renkeishitsu/ikashikarenkei/)

そのため、リスクは「算定ミス」だけではありません。紹介元からの信頼低下という、次の患者紹介数に響くデメリットがあります。ここでは、手術日変更時に自院の受付メモへ自動アラートを入れる、あるいは共有スプレッドシートで1か月以内の予定を色分けする、といった簡単な運用が有効です。これは使えそうです。

最後に、周術期口腔管理は口腔清掃の加算だけを追う仕事ではありません。計画策定300点、管理料Ⅰ・Ⅱ・Ⅲの回数、同月算定の例外、報告書提供、紹介先との返送ルールまで含めて設計してこそ、査定を避けながら患者利益と医院利益を両立できます。 chuo-hp(https://chuo-hp.jp/renkeishitsu/ikashikarenkei/)

制度の原文確認に使える通知です。計画策定料、管理料Ⅰ〜Ⅲ、同月算定制限、例外規定がまとまっています。
厚生労働省 歯科診療報酬点数表に関する事項

地域連携の実務例を確認したいときに有用です。紹介から算定、返送書類の流れが具体的です。
鹿児島県 医科歯科医療連携マニュアル

術前口腔ケアの目的

あなたの術前清掃不足で術後肺炎率が3倍近くです。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)

術前口腔ケアの目的は何か

術前口腔ケアの目的は、単に口の中をきれいに見せることではありません。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
手術後の肺炎予防、手術部位感染の予防、全身麻酔の挿管時に歯が折れたり抜けたりする事故の予防、さらに術後の食事再開をスムーズにすることまで含まれます。 fc-hosp(https://www.fc-hosp.jp/soshiki/5/1096.html)
つまり全身管理です。

歯科側で見ると、狙いは大きく2つです。 shien.co(https://www.shien.co.jp/media/sample/s1/BK08108/pageindices/index2.html)
1つは唾液中や口腔内の細菌量を減らし、創部や肺に届く菌の負荷を下げることです。 shien.co(https://www.shien.co.jp/media/sample/s1/BK08108/pageindices/index2.html)
もう1つは、歯周病や根尖病変のような口腔感染巣を手術前に処置し、遠隔感染巣として働くリスクを減らすことです。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
結論は感染対策です。

この視点を持つと、術前口腔ケアが「歯石取りの延長」ではないと整理しやすくなります。 shien.co(https://www.shien.co.jp/media/sample/s1/BK08108/pageindices/index2.html)
実際、村山医療センターでも、歯垢・歯石除去だけでなく、動揺歯やう蝕の応急処置、義歯調整、舌清掃指導まで含めて計画しています。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
範囲が広いですね。

術前口腔ケアで肺炎と感染をどう減らすか

肺がん手術480例の後ろ向き観察研究では、周術期口腔機能管理あり群の術後肺炎は1.8％、なし群は6.3％で、有意差が示されました。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
数字でみると、100人なら約2人と約6人の差です。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
かなり大きい差です。

しかも多変量解析でも、PSや手術方法と並んで、口腔機能管理の有無が有意因子として抽出されています。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
つまり、患者背景の違いだけでは説明しきれず、口腔管理そのものが予防に寄与している可能性が高いということです。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
ここが重要です。

口腔内の細菌は、術後の誤嚥や分泌物の流入を通じて肺炎に関与します。 shien.co(https://www.shien.co.jp/media/sample/s1/BK08108/pageindices/index2.html)
また、CDCガイドライン2017を踏まえた解説では、遠隔感染巣の存在自体がSSIリスクになるため、口腔感染巣を手術前に治療しておく意義も示されています。 shien.co(https://www.shien.co.jp/media/sample/s1/BK08108/pageindices/index2.html)
つまり肺だけではありません。

手術部位感染まで含めて考えると、術前口腔ケアは「呼吸器合併症対策」と「外科感染対策」の両輪です。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
連携設計が条件です。

術前口腔ケアで動揺歯と挿管事故を防ぐ

術前口腔ケアの目的として、現場で意外と見落とされやすいのが挿管時の歯牙トラブル対策です。 dental-soleil(http://dental-soleil.jp/dentalnews/3009.html)
動揺歯があるまま全身麻酔に入ると、気管内挿管の際に歯が脱落し、気道側へ落ち込む危険があります。 dental-soleil(http://dental-soleil.jp/dentalnews/3009.html)
これは清掃だけでは防げません。

村山医療センターでも、ぐらぐらする歯への応急処置やマウスピース作成を術前計画に入れています。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
つまり術前口腔ケアは、プラークコントロールに加えて、器械的外傷の予防を含む周術期準備だということです。 fc-hosp(https://www.fc-hosp.jp/soshiki/5/1096.html)
つまり安全管理です。

歯科従事者の立場では、「汚れが少ないから今日はOK」と判断しないことが大切です。 dental-soleil(http://dental-soleil.jp/dentalnews/3009.html)
見た目がきれいでも、重度歯周病による動揺歯や、X線で根尖病変が疑われる歯が残っていれば、麻酔や術後経過に不利です。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
見逃しに注意すれば大丈夫です。

この場面の対策は、挿管リスクの把握を狙って、手術予定患者では動揺歯の有無をチェック項目化して記録することです。 dental-soleil(http://dental-soleil.jp/dentalnews/3009.html)
これは使えそうです。

術前口腔ケアの時期と指導のポイント

術前口腔ケアは、1回だけのクリーニングで完了する仕事ではありません。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
検索上位でも触れられやすいのは「手術前に受診しましょう」ですが、実務上は計画立案、感染源処置、セルフケア指導、手術当日までの維持がセットです。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
継続が基本です。

信州大学の報告では、初診時に口腔内診査と画像検査を行い、プラーク・歯石・舌苔除去、PMTC、義歯清掃、ブラッシング指導、必要に応じた抜歯や病巣除去まで組み込んでいます。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
さらに術後も口腔内状態に応じて継続介入しています。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
前後で考えるんですね。

また、村山医療センターは、絶食の日でも手術前日・当日の歯磨きが必要だと明記しています。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
この点は患者説明で抜けやすいところですが、絶飲食だと自浄作用が落ち、口腔環境はむしろ悪化しやすいからです。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
意外ですね。

この場面の対策は、術前説明の抜け漏れを防ぐことを狙って、患者配布用の一枚紙に「絶食日も起床時と入室前に歯磨き」と固定文言を入れることです。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
説明の質がそろいます。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
文言統一だけ覚えておけばOKです。

術前口腔ケアの目的を広げる独自視点

数字で動きます。

つまり仕組み化です。

連携なら問題ありません。

術前口腔ケアの価値は、歯科が外科治療の周辺にいるのではなく、手術成績そのものに関わっていると示せる点にあります。 shien.co(https://www.shien.co.jp/media/sample/s1/BK08108/pageindices/index2.html)

手術前に口腔ケアの効果を患者向けに説明している参考部分です。 s-igaku.umin(https://s-igaku.umin.jp/DATA/66_04/66_04_03.pdf)
全身麻酔手術前の歯科受診について｜国立病院機構 村山医療センター

術後肺炎1.8％対6.3％の具体的データと介入内容を確認できる参考部分です。 murayama.hosp.go(https://murayama.hosp.go.jp/topics/shikagairai.html)
肺癌術後肺炎に対する周術期口腔機能管理の有効性に関する後ろ向き観察研究